Az egészségbiztosítás kiválasztása az Egyesült Államokban sokszor olyan, mintha egy bonyolult labirintusban vagy egy szinte megoldhatatlan keresztrejtvényen próbálnánk eligazodni. A különféle szakmai kifejezések – mint például HMO, PPO, önrész, díj, társfinanszírozás – és a számtalan biztosítási terv között nehéz eligazodni. Ráadásul a politikai változások, például egy újabb Donald Trump elnökség alatt, tovább bonyolíthatják az Affordable Care Act (ACA) biztosítási rendszereinek megértését.
Az egészségbiztosítási lehetőségek az USA-ban
Általánosságban négy fő módon juthatunk egészségbiztosításhoz az Egyesült Államokban:
- Munkáltató által támogatott biztosítás
- Magán vagy egyéni tervek az ACA egészségügyi piacterén keresztül
- Medicare
- Medicaid
Fontos azonban tudni, hogy nem lehet bármikor csak úgy belépni egy biztosítási tervbe. Csak bizonyos feltételek mellett lehet csatlakozni:
- Új munkakezdéskor, ha a munkáltató biztosítást kínál.
- 65 éves kor betöltésekor, amikor jogosulttá válik Medicare-re.
- Alacsony jövedelműként, amikor Medicaid jogosultságot kaphat (államonként eltérő feltételekkel).
- 26 éves kor betöltésekor, ha még a szülők biztosításán van, ekkor saját tervet kell választania.
- Kvalifikáló élethelyzet változásakor, például biztosítás elvesztése, házasságkötés, gyermek születése vagy költözés esetén.
- Nyílt beiratkozási időszakban, amely a legtöbb esetben évente egyszer van.
A nyílt beiratkozási időszak és annak jelentősége
A legtöbb munkáltató saját nyílt beiratkozási időszakot határoz meg alkalmazottai számára. Az ACA piacterén a nyílt beiratkozás általában november 1-től január 15-ig tart. Ez az az időszak, amikor új tervet választhatunk vagy módosíthatjuk meglévő biztosításunkat.
Milyen kérdéseket tegyünk fel magunknak a biztosítás kiválasztásakor?
Nincs egyetlen döntő tényező, amely meghatározza a legjobb tervet. Fontos, hogy minden szempontot mérlegeljünk:
Fontos egészségbiztosítási fogalmak
- Díj (Premium): A havi rendszeres összeg, amit a biztosító felé fizetünk a fedezetért. Munkáltatói biztosítás esetén ez általában adózás előtt levonásra kerül.
- Önrész (Deductible): Az az összeg, amit saját zsebből kell kifizetni egészségügyi szolgáltatásokra, mielőtt a biztosító elkezdi fedezni a költségeket.
- Társfinanszírozás (Coinsurance): A szolgáltatás költségének százalékos része, amit a biztosított fizet az önrész elérése után.
- Társfinanszírozás (Copayment): Fix összeg minden orvosi látogatás vagy szolgáltatás után (például 20 dollár orvosi vizitenként).
- Kifizetési plafon (Out-of-pocket maximum): Az az éves maximum összeg, amit önrészként, társfinanszírozásként és copaymentként fizetünk. Ezt követően a biztosító 100%-ban fedezi a költségeket (a havi díjon és hálózaton kívüli ellátáson kívül).
Például: Ha havi díja 115 dollár és önrésze 2000 dollár, akkor először ezt az önrészt kell kifizetnie. Ezután minden orvosi látogatásnál csak copayment-et vagy társfinanszírozást fizet. Ha eléri az évi 4000 dolláros kifizetési plafont, onnantól kezdve nem kell további költséget vállalnia.
A marketplace terveinek kategóriái: bronz, ezüst, arany és platina
A marketplace-en négy árkategória közül választhatunk:
- Bronz: Legalacsonyabb havi díj, de magasabb copaymentek és önrész.
- Ezüst: Közepes díjak és költségek; ez az egyetlen kategória jogosult költségmegosztási csökkentésekre.
- Arany: Magasabb havi díj, de alacsonyabb copaymentek és önrész.
- Platina: Legmagasabb havi díj, de minimális copaymentek és önrész.
A költségmegosztási csökkentések azoknak járnak, akik alacsony jövedelműek és ezüst szintű tervre iratkoznak fel. Ezek jelentősen csökkenthetik vagy akár teljesen eltörölhetik bizonyos költségeket. Emellett adójóváírásokkal is számolhatunk, amelyek tovább mérséklik a havi díjat jövedelem és családi állapot alapján.
Milyen típusú egészségbiztosítási tervek léteznek?
A tervek típusa meghatározza az orvosok és szolgáltatók hálózatát is. Az öt leggyakoribb típus:
- HMO (Health Maintenance Organization): Csak hálózaton belüli ellátást fedeznek (kivéve sürgősségi esetek), szükséges beutaló szakemberhez. Általában alacsonyabb díjak és kiadások jellemzik.
- PPO (Preferred Provider Organization): Van preferált szolgáltatói lista; hálózaton kívüli ellátás is lehetséges magasabb költséggel. Nem szükséges beutaló szakemberhez. Drágább megoldás.
- EPO (Exclusive Provider Organization): Alacsonyabb díjak mint PPO-nál, de csak hálózaton belüli ellátást engedélyez. Általában nem kell beutaló szakemberhez.
- POS (Point of Service): Kombinációja HMO-nak és PPO-nak; választhatunk hálózaton belüli vagy kívüli ellátást, de utóbbi drágább. Szükséges beutaló szakemberhez.
- HDHP (High Deductible Health Plan): Alacsony havi díj magas önrésszel (2025-ben minimum 1650 dollár egyéni és 3300 dollár családi). Egészségmegtakarítási számlával (HSA) kombinálható adókedvezménnyel.
Milyen szempontokat vegyünk figyelembe?
- Mennyi pénzt tudunk havonta prémiumra fordítani?
- Mekkora összeget tudunk vállalni orvosi látogatásokra?
- Milyen gyakran járunk orvoshoz vagy szakemberhez?
- Melyik orvosaink vannak hálózaton belül?
- Szükségünk lesz-e beutalóra specialistákhoz?
- Tervezzük-e műtét vagy terhesség miatt alacsonyabb önrészű terv választását?
- Szeretnénk-e magasabb prémiumot fizetni kevesebb váratlan kiadásért vagy inkább alacsonyabbat vállalva nagyobb kockázatot?
Léteznek-e fogászati vagy látásbiztosítási kiegészítők?
Sok terv nem tartalmazza ezeket az ellátásokat alapból. Ezeket külön kell megvásárolni vagy munkáltatói csomag részeként igényelni.
Milyen segítséget vehetünk igénybe?
Bonyolultnak érzi a választást? Nem vagy egyedül! Többféle támogatási lehetőség áll rendelkezésre:
- Piactéri ügyfélszolgálat: Telefonon segítenek eligazodni és regisztrálni.
- Navigátorok és asszisztens tanácsadók: Ingyenes szolgáltatásokat nyújtanak személyesen vagy online; pártatlanok és nem képviselnek konkrét biztosítótársaságot.
- Biztosítási ügynökök és brókerek: Segítenek kiválasztani a megfelelő tervet; előfordulhatnak jutalékos megállapodások bizonyos cégekkel.
A segítség igénybevételét érdemes időben megtervezni, mert a nyílt beiratkozási időszak elején és végén nagy lehet a kereslet ezekre a szolgáltatásokra.
Záró gondolatok – Miért fontos jól választani?
A folyamatosan növekvő egészségügyi költségek mellett egy jól megválasztott egészségbiztosítási terv jelentős anyagi biztonságot nyújthat. Fontos átgondolni személyes egészségi állapotunkat, pénzügyi helyzetünket és preferenciáinkat annak érdekében, hogy megtaláljuk azt a tervet, amely hosszú távon is megfelel igényeinknek.
További részletes információkat és friss adatokat találhat az ACA hivatalos oldalán.