Írta: Julie Appleby, KFF Health News
Lauren Hughes orvosként dolgozik Denver közelében, amikor 2023 februárjában egy súlyos autóbaleset érte. Egy másik jármű oldalról ütközött neki, ami miatt autója totálkáros lett. Azonnal mentővel szállították a legközelebbi kórházba, a Platte Valley Hospitalba, ahol megállapították, hogy súlyos sérülései vannak: zúzódások, mély vágás a térdén és eltört boka. Az orvosok azonnali műtéti beavatkozást javasoltak.
A baleset és az első ellátás
Hughes-t az ütközés után azonnal az ügyeletre vitték, ahol megvizsgálták. A diagnózis szerint a jobb térdén lévő mély seb a műszerfalnak ütközés következménye volt, míg a jobb bokája eltört. A szakemberek sürgős műtétet javasoltak a seb megtisztítására és a csont helyrerakására, amelyet fémcsavarokkal stabilizáltak.
“Azt mondták: ‘Ez a törés és a nagy nyitott seb miatt azonnal műtőbe kell vinni, hogy kitisztítsuk és megelőzzük a fertőzést,'” – mesélte Hughes. “Klinikusként ezt természetesnek vettem.”
A műtétet még aznap este elvégezték, majd Hughes-t éjszakára bent tartották megfigyelésre. Másnap egy barátja vitte haza.
A meglepően magas orvosi számla
Nem sokkal később megérkezett a számla: 63 976,35 dollár, amelyet a kórház állított ki – ám ez az intézmény nem volt szerződéses partnere Hughes biztosítójának, az Anthemnek.
Bár az Anthem fedezte a mentőszállítást (körülbelül 2400 dollár) és néhány kisebb radiológiai vizsgálatot az ügyeleten, megtagadta a műtét és az éjszakai bent tartózkodás költségeinek megtérítését.
“Több mint hatvanezer dollár egy törött bokáért és egy térdvágásért, fej- vagy belső sérülés nélkül – csak azért, hogy ott maradjak egy éjszakára. Ez őrület,” mondta Hughes.
A biztosító döntése: Medikai szükségesség kérdése
A biztosítók széles körű jogkörrel rendelkeznek annak eldöntésére, hogy egy ellátás medikálisan szükséges-e – vagyis valóban szükséges-e a kezeléshez vagy diagnózishoz. Ez alapvetően meghatározza, hogy mennyit fizetnek ki.
Négy nappal a műtét után az Anthem értesítette Hughes-t arról, hogy klinikai irányelvek alapján úgy ítélték meg: nem volt szükség arra, hogy teljes körűen bent feküdjön kórházban.
“Ha további műtétre vagy komplikációkra került volna sor – például hányásra vagy lázra –, akkor indokolt lett volna az éjszakai bent tartózkodás,” állt a levélben. “Az általunk rendelkezésre álló információk szerint azonban nem volt ilyen súlyos probléma.”
Hughes számára ez elfogadhatatlan volt. Autója totálkáros lett, családja távol élt tőle, és először szedett opioid fájdalomcsillapítókat.
A biztosítási szerződés buktatói
Kiderült, hogy a műtéti költségek elutasítása egy szerződéses részlet miatt történt. Az Anthem és a kórház megállapodása szerint minden szolgáltatásra vonatkozó igényt együtt bírálnak el – így ha az egyik részt elutasítják (például a bent fekvést), akkor az egész számlát visszautasíthatják.
“Az Anthem elismeri, hogy Ms. Hughes bokaműtéte medikálisan szükséges volt,” mondta Emily Snooks szóvivő. “Azonban mivel ez együtt szerepelt az éjszakai bent fekvéssel, az egész igényt elutasították.”
A No Surprises Act és annak korlátai
Hughes nem értette, miért nem védte meg őt a 2022-ben életbe lépett No Surprises Act, amely előírja, hogy sürgősségi ellátás esetén az out-of-network szolgáltatókat úgy kell kezelni, mintha in-network lennének.
Matthew Fiedler egészségpolitikai szakértő szerint azonban ez a törvény nem írja felül a medikai szükségesség megítélését. Ha azt nem ismerik el, akkor nem alkalmazhatóak automatikusan ezek a védelmek.
A „megfigyelési státusz” jelentősége
Egy érdekes fordulat során Hughes megtudta, hogy talán másként alakult volna helyzete, ha kórházi tartózkodását „megfigyelési” státuszban számlázzák – ami általában rövidebb ideig tartó ellátást jelent intenzív felügyelettel.
Ez fontos különbség lehet különösen Medicare-betegek számára is, akiknek legalább három napos hivatalos kórházi felvételre van szükségük ahhoz, hogy későbbi ápolási ellátást finanszírozzanak.
A hosszú harc vége: Megoldás születik
Bár Hughes orvosként jól ismeri az egészségügyi rendszert és biztosítási szabályokat, hónapokon át tartó levelezésbe kezdett biztosítója és kórháza között – aggódva attól is, hogy behajtási eljárás indul ellene.
Munkáltatója HR osztályának segítségével és KFF Health News közbenjárásával végül sikerült elérniük, hogy a kórház módosítsa számláját „járóbeteg ellátásra” (outpatient care), majd újra benyújtsa azt az Anthemnek.
A végleges elszámolás szerint körülbelül 61 000 dollárt számláztak újra; ebből mintegy 40 000 dollárt engedményként levontak. Az Anthem majdnem 21 000 dollárt fizetett ki közvetlenül a kórháznak.
Végül Hughes-nek mindössze 250 dolláros önrészt kellett fizetnie.
Mire tanít minket ez az eset?
- Kritikus fontosságú tisztázni: A betegeknek tudniuk kell, hogy teljes körű felvétel vagy megfigyelési státusz alatt vannak-e.
- Kérdezzünk rá: Medikai szükségesség megállapítása alapvetően befolyásolja a biztosítási fedezetet.
- No Surprises Act: Nem minden helyzetben nyújt automatikus védelmet; például ha nem ismerik el medikálisan szükségesnek az ellátást.
- Sürgős kérdések: Amint kapunk elutasító levelet vagy magas számlát, gyorsan lépjünk kapcsolatba biztosítóval és kórházzal – akár felső vezetők bevonásával is.
- Tájékozódjunk alaposan: Ha alá kell írni bármilyen beleegyező nyilatkozatot out-of-network ellátással kapcsolatban, olvassuk át figyelmesen!
Lauren Hughes esete jól mutatja az amerikai egészségügyi rendszer komplexitását és azt is, milyen nehézségekkel nézhetnek szembe még magasan képzett szakemberek is egy váratlan baleset után. A megfelelő tájékozódás és kitartó kommunikáció azonban segíthet elkerülni vagy mérsékelni a pénzügyi terheket.
A “Bill of the Month” sorozatot a KFF Health News és The Washington Post Well+Being közösen készíti; célja orvosi számlák feltárása és magyarázata. Ha Ön is találkozott érthetetlen vagy túlzó orvosi számlával, ossza meg velünk tapasztalatait!